Д.Ю. Я вас категорически приветствую! Сергей Аркадьевич, добрый день!
Сергей Поликарпов. Дмитрий Юрьевич, добрый день.
Д.Ю. Обо что сегодня?
Сергей Поликарпов. Сегодня мы поговорим о лечении злокачественных новообразований, о том, как это начиналось, формировалось и к чему это привело. Также поговорим о том, какие возможности современного лечения злокачественных опухолей мы имеем к настоящему времени.
Д.Ю. С чего начнём?
Сергей Поликарпов. Начнём с хирургии: хирургия известна давно – греческое слово, означающее «рукодел», хирург – это рукодел, хирургия – рукоделие буквально. Но до конца 19 века хирургия существовала в диком, варварском и примитивном состоянии. Реально до появления анестезии и до появления асептики и антисептики хирурги ничего серьёзного, кроме вскрытия гнойников, остановки внешних и наружных кровотечений, ампутаций и, может быть, камнесечений делать не могли. Естественно, никакого инструмента для лечения опухолей, в особенности опухолей внутренних локализаций у человечества не было.
Д.Ю. А как так получилось: вроде мак и опий, который из мака добывают, известен тысячелетия, а когда поплыли в Америку, то кокаин тоже очень быстро нашли – почему не пользовали? Хотя бы алкоголь.
Сергей Поликарпов. Пользовали. Кокаин годится только как местный анестетик, его и использовали, как местный анестетик, я потом немножко про кокаин расскажу. Ну а опиумный мак и, помните, сок мандрагоры ещё мы вспоминали в прошлый раз – они дают некий обезболивающий эффект, но этого совершенно недостаточно для того, чтобы произвести крупное, масштабное хирургическое вмешательство, необходимая глубина анестезии совершенно недостижима, а угнетение дыхания, опасное для жизни, просто преследует, как смертельный бич. Ничего не могли сделать серьёзного.
Д.Ю. Ну т.е. для чайников: для того, чтобы делать серьёзную операцию, человека надо как следует обезболить, что тогдашними средствами не достигалось?
Сергей Поликарпов. Совершенно верно.
Д.Ю. Лёгкие качать, кровь гонять – это тогда было невозможно?
Сергей Поликарпов. Ну, прежде всего нужно было найти надёжный и эффективный анестетик, потому что мак был недостаточен, и революция была совершена 16 октября 1846 года в Бостоне, штат Массачусетс – хирург-стоматолог по имени Уильям Мортон пригласил в хирургическую аудиторию коллег, студентов и аспирантов и назначил операцию под первой, в общем-то, и эффективной общей анестезией. Сначала был приглашён больной, которому нужно было, по-моему, вырвать зуб. Мортон сконструировал испаритель и запасся квартой эфира – легкоиспаряемой обезболивающей жидкостью, он хотел испаритель положить на дыхательные пути больного и путём паров эфира его обезболить. Пригласили человека, а он отказался перед операцией. Была собрана большая аудитория коллег, и нашли второго больного, у которого была небольшая опухоль кожи, его усадили в кресло, похожее на современное стоматологическое кресло, положили маску с эфиром, он заснул, и Мортон очень быстро удалил ему небольшую подкожную доброкачественную опухоль кожи, ловко остановив кровотечение и зашив рану. После этого эфир начал своё восхождение по операционным всего мира, и человечество впервые получило общую анестезию. Естественно, от эфира со временем отказались, сам по себе этот анестетик ненадёжен и не так эффективен, современные возможности общей анестезии несравнимо, на много порядков больше, но факт был фактом: 1846 год – тогда это случилось. Это первое, что позволило хирургам шагнуть вперёд, к реальным вмешательствам.
Второе и не менее важное – это была борьба с инфекцией. О стерильности тогда никто не помышлял, руки так с трудом мыли хирурги, даже была шутка про старую добрую хирургическую вонь, потому что и хирурги, и операционные, и хирургические отделения были пропитаны ароматами фекалий, гноя, некроза и старой протухшей крови – так было, к сожалению. Всё перевернул шотландец, точнее, англичанин Джозеф Листер, он работал в этот момент в Шотландии, он сам из Лондона.
Д.Ю. Придумал листерин, да?
Сергей Поликарпов. Нет. Конечно, он понимал, что эффективная практика хирургии едва ли возможна в условиях отсутствия какой-либо борьбы с бактериальной инфекцией. Огромное количество больных просто гибли от раневой и общей инфекции, от всевозможных абсцессов, флегмон, сепсисов, гангрен и прочего рода воспалений. Это было через 20 лет после открытия Игната Земмельвайса, но Листер ничего не знал о Земмельвайсе, и о его гипохлориде натрия, которым нужно мыть руки и инструменты, он ничего не знал. Листер эмпирическим путём искал вещество, которое могло бы убить заразу, попадающую в раны, и гуляя вокруг Эдинбурга, он в одной из своих прогулок, набрёл на очистные сооружения, там, где скапливаются канализационные стоки, и он обнаружил, что, извиняюсь, фекалиями не пахнет, а запах, который стоит над этими огромными ямами, он какой-то новый, незнакомый ему, сладковатый, и, ну наверное, на свежем шотландском воздухе он показался ему даже приятным. Дело в том, что в тот момент ассенизационные службы заливали в эти сборища нечистот карболовую кислоту, производную фенола. И Листер, так же как и Земмельвайс, действовал эмпирически – он решил, что если вещество работает, как дезодорант и нейтрализует мерзкий гнилостный запах нечистоты или такой же запах некроза и инфекции, то значит, он может убивать и саму инфекцию.
Д.Ю. Карболка.
Сергей Поликарпов. Карболка, да, совершенно верно. В августе 1867 года в больницу к Джозефу Листеру поступил 7-летний мальчик, которому по голени проехало тележное колесо, у него были раздроблены кости голени, был открытый перелом, разорвана кожа, размозжены ткани. В обычных условиях той практики мальчика ждала тяжёлое нагноение раны, гангрена и в лучшем случае потеря конечности, ампутация, если бы он вообще выжил после такой травмы. Кроме того, на ране лежал слой колёсной грязи с дороги. Листер не стал ампутировать конечность, он сделал марлевую повязку, пропитав её карболовой кислотой, и просто положил её на рану, а саму конечность обездвижил, иммобилизовал. Эффект был потрясающий – когда он снял повязку на следующий день, он не увидел гноя. Он продолжал накладывать повязки, в итоге рана зажила у него первичным натяжением без каких-либо нагноений, а кости в последующем срослись, и мальчику он спас ногу. И это было второе величайшее открытие в конце 19 века, которое, собственно, создало современную хирургию. Он создал антисептику, т.е. он нашёл способ противодействовать заразе, «анти» - «противодействовать». Есть ещё термин «асептика» - это означает «недопущение заразы», т.е. изначально нет инфекции, но если она уже есть, это антисептика. Листер создал антисептику, как и Земмельвайс 20 лет назад . Но у Земмельвайса немножко другая история.
Листер широко пропагандировал применение карболовой кислоты, он смазывал ею повязки, бинты, марлю, всевозможные наклейки, и кроме того он в операционных и в перевязочных, в палатах расставлял баллоны со спреем и разбрызгивал удушливо-сладкую карблоку в помещениях. Эффект был потрясающий, количество гнойных инфекционных осложнений у него упало драматически, и все его коллеги обратились и стали перенимать его опыт. К тому времени уже были известны работы Луи Пастера, который показал, что инфекция попадает из атмосферы с мелкими частицами, и даже стерильный прокипячённый бульон начинает гнить, если нет стерильных, герметичных условий, и всем было понятно, откуда всё это берётся. Потом, конечно, развитие микробиологии и появление новых антисептиков полностью перевернули эту страницу истории.
В 1869 году Листер удалил раковую опухоль своей сестре, которая была больна раком молочной железы, он использовал, как и Мортон, эфир для анестезии и карболовую кислоту в качестве антисептика – пазл полностью собрался: он сделал операцию при злокачественном образовании, используя как общую анестезию, так и антисептику и профилактику инфекции. Сестра, правда, через 3 года умерла от метастазов в печень, но это не так важно, самое главное уже свершилось. Листер дальше практиковал онкологические операции, он делал ампутации конечностей по поводу злокачественных новообразований, удалял опухоли молочной железы, и это стало для него, в общем-то, рутинными операциями. Листер был признан у себя на родине и во всём мире, он получил от Престола титул баронета, он стал лордом, на него всевозможные награды и знаки признания посыпались, и когда один из английских королей, я не помню точно, Эдвард какой-то из них, который папа королевы Виктории, он заболел аппендицитом, а Листер к тому времени был уже старенький, на пенсии, в тот момент аппендицит примерно с 50%-ной вероятностью означал гнойное осложнение и смерть – брюшной хирургии, как таковой не было, обратились к Листеру. Листер настоял, чтобы в операционной распыляли карболку и карболовой кислотой обрабатывали рану. Короля успешно прооперировали, и он выздоровел, по-моему, через 9 дней он был коронован, возведён на престол, и Листер, конечно, был ещё многократно награждён. В общем, карьера его сложилась счастливо, и он получил достойный ответ на свои заслуги.
Д.Ю. Молодец!
Сергей Поликарпов. Молодец, да. После этих двух открытий хирургия стала бурно развиваться в Европе, и здесь мы, конечно, должны прежде всего назвать величайшего венского хирурга, которого звали Теодор Бильрот – это имя даже многие вполне светские люди, которые не в медицине, слышали. В Вене есть Бильротовская клиника. Так же, как Вирхов в Германии, он в своё время был в Австро-Венгерской империи признанным гуру медицины и хирургии, в его 100-летие были медали, монеты выпущены, Габсбургский двор его обожал, но это было всё по заслугам. Он был рождён в 1821 году, он был великолепным, виртуозным музыкантом и, по-моему, писал музыку, очень был талантливый человек. Имея в руках инструменты обезболивания и инструменты предотвращения инфекций, Билльрот первым в мире стал широко разрабатывать операции на голове, шее и брюшной полости. Мы чуть-чуть попозже о нём в другой передаче поговорим, когда будем говорить о хирургии желудка и кишечника, потому что прежде всего он был первооткрыватель в этих областях, но то, что он делал тогда, во всём мире было абсолютно новым, пионерским, и Бильрот был тот человек, который воспитал, наверное, всю мировую хирургическую школу. Вот как Вирхов воспитал всю мировую школу патологов и клиницистов, то Бильрот – это учитель всех хирургов мира. Так было, да.
Оставим Бильрота, потому что в целом если рассматривать развитие онкологической науки и онкологической практики и методов лечения, нужно сказать, что примерно до 30-ых годов 20 века практически все основные открытия, основные достижения были сделаны, естественно, в континентальной Старой Европе и в Англии. Начиная с 30-ых годов, всё переместилось в Новый Свет. Для этого была масса политических, экономических и иных причин, но эстафета была передана через океан.
Родоначальником же собственно онкологической хирургии, именно хирургии специализированной, хирургии злокачественных опухолей, человеком, который сформулировал основные принципы, основные постулаты и сформировал школу именно специализированных онкологических хирургов, был Уильям Стюарт Холстед. Его имя неразрывно связано с концепцией излечивающей радикальной хирургии, слово «радикальный» он же, кстати, и придумал: «радикс» по латыни означает «корень», а «радикальная хирургия» означает «хирургия искореняющая», т.е. хирургия, выкорчевывающая полностью опухоль и её корни. Ну, это, конечно, была немножко механистическая концепция, которой придерживался Холстед, но от этого слова онкологи даже современные никак не могут отойти, потому что это очень важное представление. Прежде всего это представление о радикальной хирургии означает интенцию, намерение хирурга сделать операцию, которая и вылечила бы человека от опухоли, и обеспечила бы ему надёжную профилактику возобновления опухолевого процесса.
Расскажу немного о Холстеде: он родился в 1852 году в семье очень богатого новоанглийского предпринимателя в Нью-Йорке. Семья была очень богатая, мальчик отучился в элитной закрытой школе – аналоге английского Итона, не помню точно, и после этого, он даже, может быть, и не хотел бы, но он просто автоматически оказался в Йельском университете – такова была судьба. Он не имел никаких, естественно, желаний, необходимости и амбиций вырваться и быть как-то лучшим, ему просто по рождению и по семейному происхождению это было не нужно – это была уже такая сформировавшаяся новоанглийская аристократия того общества. В Йеле больше всего его ценили за то, что он был капитаном местной регбийной университетской сборной и чемпионом университета по гребле.
Д.Ю. Здоровый был!
Сергей Поликарпов. Да, кроме того у него был характер матадора, настоящий такой вот – энергия, сила воли, пробивная психика, уверенность в себе. Его биографы говорили, что Холстед не стремился к известности, известность ему просто положили в руку, как хирургу ассистент кладёт в руку скальпель. Ему не надо было ничего. Папа хотел, чтобы он продолжал семейный бизнес – это было ему неинтересно, деньги зарабатывать он совершенно не хотел, его тоже не интересовало, одарён он интеллектуально был, воспитан и образован самым замечательным образом, и он решил, что он станет хирургом. Хирурги были вообще в тот момент, конечно, голубая кровь, белая кость медицины, европейской и американской, и он запросто стал хирургом. Довольно-таки случайно это произошло, он поступил в 1874 году в колледж врачей-хирургов Колумбийского университета, закончил его. Сама его специальность, которую он выбрал, он, наверное не знал, куда он шёл, но она производила впечатление просто катастрофической: что делали хирурги – вскрывали гнойники и делали кровопускания, ампутировали. Хирургические отделения были домами смерти просто.
В октябре 1877 года Холстед поехал в Европу учиться. У него было достаточно для этого средств, у него было время, и он совершил тур через Берлин, Цюрих, Лондон, Вену, и он посетил и учился у всех тогдашних европейских светил: он был, конечно, у Бильрота прежде всего, он был у Киари, у Ракитанского и многих-многих других. Он вернулся в Америку совершенно другим человеком, он увидел путь.
Прежде всего он ввёл массу нововведений: он навёл чистоту в отделениях и операционных, он первый в мире надел резиновые стерильные перчатки на операцию, он потребовал переливать кровь. Человек он был отважнейший: его сестра умирала от кровопотери, от маточного кровотечения после родов дома – он приехал к ней домой и от себя ей сделал прямое переливание крови, не определяя групп крови. Ну повезло – у них оказалась одногруппная кровь, он спас сестру, но каков поступок! Он учился у Киари – это знаменитый хирург, все мои коллеги знают синдром Бадда-Кираи, который занимался хирургией печени и желчных путей и научился желать холецистэктомию, т.е. удаление желчного пузыря. Бильрот соперировал собственную мать, у которой был приступ острого деструктивного холецистита, причём прямо дома не кухне он её соперировал, он приехал с ассистентами, её положили на кухонный стол, начали наркоз, он обеспечил стерильное поле и удалил матери собственной желчный пузырь.
Больше всего его интересовала, конечно же хирургия рака. Хирурги в тот момент оперировали очень плохо, по нынешним понятиям, т.е. оперировали очень быстро, стремились как можно быстрее разрезать, отсечь, вырвать и как можно быстрее закрыть, затампонировать рану, потому что не умели справляться с кровотечением. Естественно, анестезии не было, никто не знал о необходимости послойной реконструкции операционной области, вообще об анатомии и о футлярах в фасциальных слоях человеческого тела очень мало имели представление. Бильрот, который обеспечивал себе анестезию, обеспечивал хороший гемостаз, оперировал очень медленно по тем временам, методично, спокойно, внимательно идентифицируя анатомические структуры. Не Бильрот, прошу прощения – Холстед. И очень быстро возле него образовалось большое количество ассистентов и учеников, которые у него жадно учились. Рак молочной железы был в тот момент самым распространённым видом злокачественных опухолей, и он всерьёз занялся прежде всего раком молочной железы. Конечно, были приличные попытки к тому времени хирургически лечить это заболевание, но он все достижения своих предшественников сформулировал в необходимость т.н. абластической хирургии, т.е. он говорил, что оперировать опухоль нужно так, чтобы удалять её в футляре здоровых тканей, не прикасаясь к ней. Если опухоль представить себе в виде, грубо так, апельсина: внутри – это опухоль, а кожа - это здоровая ткань, шкурка. Так вот, нужно удалять не по мякоти, а по шкурке, не прикасаясь к опухоли, для того чтобы предотвращать её рассеивание. Он создал свой вид мастэктомии, т.е. удаления молочной железы при раке.
Д.Ю. Это действительно имело смысл?
Сергей Поликарпов. Это имеет смысл и сейчас, конечно, это до сих пор актуально. Всё, что сделал Холстед тогда, абсолютно живо. Даже эпоним есть – радикальная мастэктомия по Холстеду, все говорят: операция Холстеда. Нет ни одного онколога, который не знал бы его имя. Может быть, Вирхова не знают, а Холстеда знают все, потому что настоящий основатель онкологической хирургии был именно он. Он оперировал очень много, он ездил, в Нью-Йорке когда он работал, он оперировал в трёх клиниках одновременно. Жёг свечку с двух концов, очень сильно переутомлялся просто… Потом он получил приглашение занять должность главного хирурга в больнице Джона Хопкинса – знаменитая больница в Балтиморе, и он уехал в Балтимор. У него было очень много работы. Как настоящий аристократ, он жил на холме, в 3-этажном викторианском каменном особняке, обедал в столовой, украшенной резными дубовыми панелями. Конечно, вот такое новоанглийское викторианское воспитание: они с женой жили на разных этажах, у них были свои апартаменты на разных этажах. Он содержал конюшню со скаковыми лошадьми, псарню с гончими собаками, выписывал из Парижа туфли ручной работы, целыми днями работал в операционной, а вечером, когда он возвращался из клиники, ну я вот представляю себе: там, наверное, воздух был пропитан стонами и криками – он каждый вечер приходил и делал себе инъекцию кокаина.
Д.Ю. Как Шерлок Холмс.
Сергей Поликарпов. Да. В тот момент это было очень популярно. В этом есть значительная вина, конечно, Зигмунда нашего Фрейда, который популяризировал кокаин среди интеллигенции творческой европейский и новоанглийской. Фрейд считал, что кокаин стимулирует и повышает либидо, но либидо – он имел в виду не половую гормональную энергию. Фрейд под либидо понимал творческую энергию вообще, и интеллектуальную, и творческую энергию. И Холстед, человек, который, конечно, не понимал предела своих возможностей и не мог себя беречь, ему, с одной стороны, нужно было восстанавливаться, а с другой стороны, он считал, что ему нужно постоянно поддерживать это бешеный темп работы, а работал он, наверное, за десятерых. И очень быстро он стал тяжёлым кокаинистом, таким, что начал страдать по-серьёзному от этого. Но он настолько это скрывал, что практически никто из его коллег и учеников не знал, что он наркоман, ну может быть, 1 или 2 близких друга, ну и супруга. Он измучился от кокаина очень сильно и обратился за медицинской помощью. Его стали лечить морфием, и в итоге он стал тяжёлым морфинистом. Он прожил долгую жизнь, и те, кто изучали его жизнь, его биографы и специалисты говорят, что у него, видимо, была очень высокая природная толерантность к морфию, т.е. он никогда не уходил в тяжёлые трипы, как это у «Биттлз», помните: «She was a day tripper, a one way ticket yeah». И он справлялся с синдромами абстиненции, он научился даже регулировать инъекции, но известно, что у него у постели на тумбочке в его спальне всегда лежали шприцы с морфием, несессер у него был постоянно под рукой. Тем не менее, он с этим жил, и никто даже, собственно говоря, не знал, что он всю жизнь тяжёлый наркоман и не может окончательно справиться. Жизнь его, конечно, была в этом смысле сплошным адом. Вообще кокаин, широко разрекламированный в медицинской практике, как местный анестетик, его многие использовали, его капали в глаза и делали операции на роговице, его капали в нос и делали операции на носовой полости, он очень долго сохранялся в ежедневной практике широчайших слоёв населения Америки и Европы, и мы, наверное, даже сейчас ретроспективно не можем даже реально оценить размах и степень влияния кокаина, кокаинового, химического влияния на умы и деятельность людей первой половины 20 века.
Д.Ю. Ну, если продавали в аптеках, сыпали в кока-колу – не все знают, что «кока» как раз оттуда, я не орехи какие-то, а нормальный кокаин.
Сергей Поликарпов. Нет, воевали на кокаине. Воевали. Иной раз, держа в руках какой-нибудь исторический источник или историческую книгу и увидев там совершенно… не знаю, какое событие можно взять, не будем называть там… какую-нибудь неожиданную спонтанную, ничем не объяснимую, беспримерную жестокость в каком-нибудь конфликте одной стороны, которую сложно объяснить какими-нибудь разумными причинами, я вот со своей небольшой профессиональной колокольни объясняю тем, что во многих войнах, конфликтах, смутах, переворотах, бунтах было очень много наркоманов, и люди очень сильно стимулированы. Даже есть такая концепция, что одна из причин, например, замедления наступления гитлеровцев в декабре 1941 года под Москвой заключается в том, что у них кончились запасы первитина и кокаина.
Д.Ю. Первитин кончился, да?
Сергей Поликарпов. Никаких шуток абсолютно. А офицеры баловались кокаином, ну это какие силы нужно иметь, чтобы в тонких ботинках, в тонких шинелях ползти по русским морозам – вперёд, вперёд, вперёд, без сна и без отдыха.
Я не сталкивался с наркоманами, хотя есть такой эпизод очень поучительный из моей жизни, я о нём расскажу немножко: когда я был студентом 5 курса, я учился психиатрии, у нас был очень интересный курс психиатрии, я не буду называть его имени – у нас был очень-очень интересный преподаватель психиатрии, мы его все просто обожали. Он был эрудированный, очень тонкий и интересный такой, творческий человек, который великолепно преподавал, а во-вторых, очень у него был хороший контакт с клиентами. Честно говоря, мы весь курс психиатрии с ним вдвоём проболтали о Ф.М. Достоевском, которого очень любили, и о братьях Кандинских, которые не братья – один художник, другой психиатр, оба болели, кстати. На самом деле, не братья – они троюродные кузены, их деды родные братья. Многие считали, что они поляки, а они не поляки, они русские из Забайкалья оба, москвичи, но это неважно. И на психиатрии нам, естественно, преподавали основные психические заболевания, большие формы т.н., расстройства эмоционального плана – малые формы, эпилепсию и, естественно, химические зависимости – это тоже всё преподавалось в курсе психиатрии. И когда наш педагог рассказывал нам о кокаине, он как-то вот совершенно неожиданно, с моей точки зрения, это можно было понять его эмоциональное такое вот аттрактивное такое изменение – он говорил: ах, кокаин, серебряная пыль, лунные дороги… Ну и как бы, ну раз там сказал, два сказал, мы не особо обратили внимание, хотя мне как-то запало почему-то. Ну и ладно. А, ещё одна интересная деталь: он нам, студентам, но он общался с нами уважительно очень, и мы обсуждали любые темы, он нам рассказывал, что его много лет беспокоит кашель – это важно, что я сейчас скажу – беспокоит кашель, и кашель постоянный, мучительный, он ничем не купируется…
Д.Ю. Кодеин на сахаре.
Сергей Поликарпов. Совершенно верно. Да, и ему нужны таблетки с кодеином. А это был уже конец 80-ых годов, кодеин было найти очень трудно, и он говорит: мы вот с таким-то профессором с таким трудом находим кодеин, чтобы нам подавить кашель, так мучаемся, так мучаемся! Ну хорошо, закончилась наша учёба, пришёл экзамен, и я, в общем-то, хорошо учился по психиатрии, мне очень там… Франкл, Юнг – так это всё было интересно! Ганнушкин великий, Кандинский, опять же, оба. Психиатр Кандинский – он же великий человек, он же болел шизофренией, и он, осознавая, что он болен, сам себя наблюдал и описывал, и боролся с приступами. Фантастический человек! Он описал же синдром Кандинского-Клерамбо – синдром деперсонализации, на собственном примере. Ну ладно, мужество было колоссальное, он страдал не хуже, чем Холстед от морфинизма! Приходит экзамен, и я попадаю к своему же самому преподавателю. У меня билет, я очень хорошо помню – первый вопрос у меня там «Эпилепсии, большая форма, grand mal», второй вопрос «Критерии психопатии по Ганнушкину» и третий вопрос «Нюхательная болезнь». Я легко отвечаю на первые два вопроса, а на «Нюхательные болезни» я от волнения или от глупости всё перепутал и начал рассказывать про кокаин. Потому что нюхательные болезни в психиатрии – это не кокаин, это клей, суррогаты, которые наливают в пакеты, всякие вот эти токсические химикаты, которыми бомжи в подвалах душатся для того, чтобы…
Д.Ю. Токсикоманы.
Сергей Поликарпов. Да-да-да, токсикоманы. И я начинаю ему рассказывать про кокаин, нюхательная болезнь – кокаин. Он как обиделся! У меня экзаменатор обижается и говорит: да как вы смеете, Сергей Аркадьевич, кокаин – это серебряная пыль, лунные дороги, баловство аристократов, а это подонки клей наливают в мешок. И влепил мне 4 балла. Я, честно говоря, огорчился.
Д.Ю. Ещё бы!
Сергей Поликарпов. Но это не самое главное, история имела продолжение: я закончил институт и уехал в интернатуру. Через год вернулся, встретил своих однокашников. Мы очень хорошо помнили преподавателя – яркая, интересная личность. Я говорю: а где такой-то? А мне говорят: а ты не знаешь, что ли – он умер. Я говорю: а что такое? А он же, помнишь, рассказывал 2 года назад, что я всё время кашляю, всё время кашляю? Я говорю: да. А у него рак лёгкого неоперабельный. Круг замкнулся. А он кодеин глотал.
Д.Ю. Ну кодеин-то подавляет – будь здоров!
Сергей Поликарпов. Конечно, любой, да. Вот.
Д.Ю. 9 копеек стоила упаковка.
Сергей Поликарпов. Да. Холстед воспитал огромное количество учеников. Его идея онкологической хирургии заключалась в том, что нужно удалить опухоль в пределах здоровых тканей и при этом удалить окружающие опухоль лимфоузлы. Он их называл «сторожевыми», по-английски «sentinel» - «часовой». Он считал, что опухолевые клетки задерживаются, тормозятся сторожевыми лимфоузлами, которые служат лимфатическим барьером, и нужно удалять эти лимфоузлы профилактически для того, чтобы не оставлять никаких микроскопических очагов. Это была концепция! Вообще концепция регионарной лимфаденэктомии, которая сейчас признана во всём мире – это концепция Холстеда. Он воспитал огромное количество хирургов, которые разработали массу областей: Бруншвейг, Джордж Пэк. Джордж Пэк был настолько агрессивным хирургом, что коллеги его в шутку звали «Pесk The Knife» - как «Масk The Knife», даже песенку ему пели эту: «Oh, the shark, has, pretty teeth…»
Хопкинс умел заряжать людей, он был огромный энтузиаст. Два великих его ученика известны всему миру – это Хью Хэмптон Янг, который создал всю оперативную урологию, первым сделал операцию по удалению злокачественной опухоли простаты, назвал эту операцию, как и учитель, радикальная простатэктомия, и конечно его великий совершенно ученик – это Кушинг, знаменитый Кушинг, который создал всю современную нейрохирургию. Он первым начал удалять опухоли головного мозга, спинного мозга и мозговых оболочек, разработал все доступы, способы разделения мозговой ткани, гемостазы, т.е. остановки кровотечения. Кушинг описал массу злокачественных опухолей, синдром Кушинга тоже, опять же, всем известен – гипофизарный гипоталамический синдром КушингаИмена, которые я называю, это каменные столпы, на которых стоит современное здание…
Д.Ю. Прямо титан на титане!
Сергей Поликарпов. Да, все они были такие. И вот Эдвардс Грехэм, которого мы вспоминали на прошлой передаче, который умер в 76 лет от рака лёгкого, который создал всю лёгочную хирургию современную, впервые сделал пульмонэктомию, и который курит всю жизнь – 50 лет курил, он на самом деле не напрямую, он не работал в клинике Джона Хопкинса у Холстеда, он работал в Сент-Луисе, но они общались, и масса идей Холстеда перенята, конечно же, и Грехэмом, перенесена для торакальной хирургии – тоже тщательное выделение, удаление регионарных лимфоузлов, удаление опухоли в футляре и максимальная хирургическая профилактика местного рецидива. То, что касается рака молочной железы, Холстед добился потрясающих результатов. В тот момент не было никакого лекарственного противоопухолевого лечения, была просто чистая хирургия, и в его больших сериях, которые он показывал, я боюсь ошибиться, но у него там 3 года жило, скажем, 60% больных. Пару десятков лет назад 3 года жило 7-8% больных, а количество местных рецидивов с помощью его операций было уничтожено, превращено практически в 0. Конечно, хирургия молочной железы и рака молочной железы тактика очень сильно поменялась в последующем, когда появилось лекарственное лечение, когда появилась лучевая хирургия, но на тот момент никто близко даже не мог приблизиться к результатам Холстеда. Там был, конечно, ряд критиков, его операции считались калечащими, он удалял молочную железу вместе с малой и большой грудными мышцами, удалял клетчатку и лимфоузлы подмышечной области и подключичной зоны, у многих больных, женщин, была нарушена потом функция конечности верхней, возникали отёки, слоновость, но он считал, что нужно идти на такие жертвы в борьбе с раком, он говорил: это жертва для того, чтобы выздороветь.
Д.Ю. Зато жить будешь.
Сергей Поликарпов. Да, совсем другая история. Конечно, потрясающая судьба и потрясающий человек. Конечно, весь мир перенял его идеи, хирургическая техника развивалась во всех странах, которые вообще могли себе позволить развитие хирургии, великие немцы и великие американцы научили весь мир, и где-то уже к середине, наверное, в 60-70-е годы, в принципе, все основные самые сложные хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей уже широко выполнялись везде. Хирургических препятствий технических уже практически не было, уже можно было удалить практически любую злокачественную опухоль головного мозга, головы, шеи, лица, легкого, средостения, пищевода, брюшной полсти, таза, гениталий мужских и женских, не говоря уже про ампутации. Развитие в сердечно-сосудистой хирургии позволили выполнять различные операции с реконструкцией крупных сосудов и сердца, появление потом технологии трансплантации, искусственного кровообращения, более сложных вещей, гемодиализа – фантастические вещи впоследствии научилась делать хирургия. Потом появилась лапароскопическая, роботизированная техника, но это всё уже было техническое совершенствование в основном в рамках той концепции, которая была сформирована. В настоящий момент хирургия технически, можно сказать, не имеет пределов, можно сделать всё, что угодно, вопрос только в функциональной и лечебной целесообразности. Можно сделать всё, что угодно: можно пересадить практически любую часть тела даже, если совсем на потоке идут не то, что пересадки сердца и пересадки печени сейчас… Что такое современная хирургия: пересадка почки – это вообще рутинная и лёгкая операция, не о чем говорить. Если пересаживают сплошь и рядом десятками в год сердёчно-лёгочные комплексы – всю грудную клетку целиком, а больные с пересаженным сердцем и пересаженным сердечно-лёгочным комплексом бегают марафоны, рожают детей – чего не может хирургия? Очень много может, очень много.
Конечно, это высокие технологии и современная техника – просто безгранично. Онкологическая хирургия по своей сложности, с моей точки зрения, сложнее кардиохирургии и, конечно, несравненно сложнее общей хирургии. Все самые амбициозные, самые лучшие хирурги работают в онкологии, потому что именно там самая объёмная, самая сложная операция, которая требует не только удаления, а ещё требует восстановления всего, конструкцию-то нужно восстановить, реконструкция нужна очень-очень серьёзная. Мы не будем, пока мы знаем о самых главных людях.
Радиология: в 1895 году Рентген делает своё великое открытие, в 1896 году начинается диагностика с помощью рентгеновских лучей, и в том же самом 1896 году Эмиль Груббе, немецкий эмигрант, студент-медик из Чикаго, решает, что рентгеновские лучи нужно использовать для лечения рака. Он был студент, он не был даже врачом. И в Чикаго он делает самодельную рентгеновскую трубку, у него появляется первая пациентка, её звали Роза Ли, это страдавшая женщина, у неё был рак молочной железы. Груббе уже в тот момент испытал на своих руках разрушающее действие рентгеновских лучей, он знал, что кожа повреждается и воспаляется, потом болит, воспаление и язва образуется. Поэтому он догадался, что облучать нужно только молочную железу, а всё остальное тело облучать не надо. Он уложил женщину в заводском цеху, у него не было клиники – он же был студент – накрыл её фольгой всё тело, взял ящик с чаем…
Д.Ю. Шапочку из фольги, да?
Сергей Поликарпов. Он взял ящик из-под чая, достал оттуда большой лист фольги и накрыл всё тело, только оставил молочную железу с опухолью и стал облучать. Больной было немножко больно, но потом опухоль стала изъязвляться, стала распадаться, затвердела, съёжилась, и в результате он на своих глазах в течение нескольких месяцев увидел регрессию рака молочной железы – это было впервые в мире. Но, к сожалению, клиницист из него был очень слабый, он изначально взял больную уже с генерализованным раком молочной железы, у неё уже изначально были отдалённые метастазы. Через полгода она умерла от головных болей, и на вскрытии у неё обнаружили метастазы в головной мозг. Он облучал первичную опухоль, но с метастазами ничего поделать не мог. Но сам факт… кстати, бедный Эдвард Груббер через 4 года сам умер от рака кожи – руки совал под трубку.
Д.Ю. Бедняга.
Сергей Поликарпов. Когда супруги Кюри открыли радий, и все увидели, опять же, страшные язвы на коже у радиологов, все тут же поняли, что с помощью радия можно разрушать злокачественные опухоли, и уже 1902 год – открытие радия, 1903 год – радий стали прикладывать на злокачественные опухоли. Всё происходило моментально. Хирурги что только ни делали: они и вплавляли радий в металлические золотые нити, в золотую проволоку, вшивали их прямо внутрь опухоли. В брахитерапии это было первым способом лечения – вот, гранулы такие, и радия потом стали производить так много, что в 30-40-е годы в США радий продавался свободно в магазинах, журналы его рекламировали: купите радий.
Д.Ю. Хорошо, ваххабитов тогда не было.
Сергей Поликарпов. В итоге, как написал один исследователь, «лучевая терапия катапультировала раковую медицину в атомную эру». Реально так и произошло, потому что возможности и способы лучевой терапии были фантастическими, и достижения, которые были сделаны в последующем, об этом можно десятками часов рассказывать о том, как радиологи лечили больных. Очень быстро было установлено, что в результате ионизирующего облучения повреждается ДНК раковых клеток, а образуется это почему – потому что когда гамма-лучи проходят через клеточную цитоплазму, они повреждают молекулы кислорода, и образуются т.н. свободные радикалы, они обладают токсическим действием и они повреждают именно ДНК. Мы помним по эффекту Варбурга, что содержание кислорода в раковой опухоли пониже, и для того, чтобы усилить эффект лучевой терапии, нужно опухоль по возможности насытить кислородом. И очень долгое время больных облучали в камерах гипербарической оксигенации. Но сейчас уже от этого отказались, потому что современные технологии позволяют безопасно подводить необходимые дозы.
Конечно, с точки зрения пространственного моделирования, и с точки зрения физики и биологии, процессы лучевой терапии – это очень и очень сложная вещь, она требует серьёзного фундаментального физического образования. Я вот возьму листочек бумажки и постараюсь показать принцип, многие не поймут: вот если мы облучаем опухоль, которая располагается, скажем, не поверхностно – это очень просто, а вот, скажем, это тело или часть тела, а это опухоль, и вот это источник радиоактивного излучения. Стрелочкой я покажу луч. Сначала гамма-лучи попадут, естественно, на поверхность тела, потом на ткани, и только потом на опухоль. По мере прохождения лучей через здоровые ткани энергия их будет, естественно, снижаться. Максимум облучения получится здесь, а здесь будет лечебный… здесь, кстати, тоже будет, но только ещё меньше. Таким образом, при таким облучении здоровые ткани получат лучевого облучения больше, чем опухоль. Ну вот это как бы сферическая, идеальная модель. Что же делать, как подвести лечебную дозу к опухоли, чтобы её уничтожить и при этом не выжечь вот этот кратер?
Д.Ю. Ну, с одной стороны, как-то сфокусировать, наверное.
Сергей Поликарпов. Сфокусировали уже.
Д.Ю. Ну значит, резать надо и туда …?
Сергей Поликарпов. Нет, не резать. Самое главное – это качающий источник. Источник надо перемещать, тогда здесь маленькая доза, маленькая, маленькая, маленькая, а здесь всё время одна и та же. Вот когда мы облучаем отсюда, здесь такая, здесь такая. Потом мы облучаем отсюда – здесь уже больше ничего, здесь такая, а здесь ещё плюс. И вот это основная модель, концепция стереотоксического моделирования лучевой терапии. Но человеческое тело же не круглое, сфер там мало, и опухоль не круглая. Там же всё имеет сложную, часто неправильную форму, и кроме того, это не в одной плоскости не в двух измерениях, это всё ещё и так, поэтому современная лучевая терапия моделируется с помощью компьютерной томографии, когда есть 3-мерное восстановленное изображение опухолевого объёма, окружённого органами, структурами, тканями и всем остальным, и в зависимости от этого 3-мерного такого рельефа и расположения опухоли моделируется движение источников. И это, конечно, в целом очень-очень сложная конструкция, которая управляется сложными компьютерными процессорами, и очень непростыми…
Д.Ю. Но зато, очевидно, и результат.
Сергей Поликарпов. Результаты, безусловно, в настоящий момент есть очень большое количество злокачественных опухолей, которые превосходно успешно лечатся с помощью лучевой терапии.
Д.Ю. Здорово!
Сергей Поликарпов. И в последующем, когда развилась достаточно хирургия, очень быстро сообразили, что эти два метода можно комбинировать. Т.е. если, например, взять опухоль молочной железы: сначала можно облучить опухоль молочной железы, добиться лечебного эффекта её уменьшения, опухоль железы начинает некротизировать, уменьшаться, а после этого в более спокойных условиях соперировать – это называется предоперационной лучевой терапией. Или наоборот: сначала соперировать, а потом то место, где опухоль была, облучить на тот случай, что если есть микроскопические какие-то остатки, то с помощью гамма-лучей либо другого источника их можно уничтожить. Есть интраоперационная лучевая терапия, когда можно открыть, обезопасить здоровые ткани и подвести сразу большую дозу, но для этого, конечно, используется не гамма-лучи, а источники альфа-, бета-излучения. Есть внутритканевая или брахитерапия – когда источник гранулы радия или другой источник вводится непосредственно прямо в опухоль. Методики огромные, но вот опухоли головного мозга первичные, вторичные метастатические, опухоли лёгкого, плоскоклеточные опухоли пищевода, опухоли простаты, рак шейки матки, опухоли костей – для их лечения широко применяются различные способы лучевой терапии, в настоящий момент это практика, без которой просто… отказаться нельзя.
Лучевая терапия постоянно совершенствуется, современные системы точной навигации, точного расчёта дозы, радиобиологические исследования и ещё применение специальных радиомодификаторов – это химические вещества, которые, с одной стороны, повышают чувствительность опухоли, увеличивая лечебное действие лучей, различных химических радиомодификаторов развито настолько, что я вот, как хирург, имея самое поверхностное впечатление о лучевой терапии, могу сказать, что это очень сложная и очень интересная специальность, которая очень-очень эффективна и нужна. Кстати, вот в Советском Союзе в связи с крупнейшей ядерной промышленностью, с производством широким ядерных реакторов, если я правильно помню, в США 105 ядерных реакторов, а у нас 50… Нет, вру – 50 в Японии.
Д.Ю. У нас больше?
Сергей Поликарпов. У нас меньше. 50 в Японии, после Фукусимы, у нас меньше. Но, тем не менее, ядерная промышленность всё равно была колоссальная. У нас была очень хорошо развита радиобиология, и советские исследования в лечебной радиологии тоже были очень и очень серьёзными. Другое дело, что… не будем жаловаться, но материально-техническая база для того, чтобы производить современные установки для лучевой терапии, это, что называется, leaves much to be desired – только современная механика, высококлассная современная компьютерная техника позволяет это сделать, плюс источники нужны, а у нас сейчас с самими источниками – с радием и со всем остальным – дело плохо, все из-за границы поставляется.
Д.Ю. Зато у нас демократия теперь. Это, видимо, не так важно – здоровье граждан и прочее.
Сергей Поликарпов. Все определяется очень просто, я чуть-чуть попозже, но просто вспомним про годовой бюджет Национального института рака в США. Есть ещё одна очень важная концепция, я сегодня о ней поговорю – как вообще делается большая наука и делается онкология, вот на это нужно всем обратить внимание. Чуть позже.
Так, ну в принципе, мы теперь понимаем, что такое лечебная радиология, что такое лучевая терапия. Теперь лекарственное лечение – химиотерапия. Термин «химиотерапия» придуман Кохом, я уже говорил, он употреблял этот термин для лекарственного лечения как инфекций, так и опухолей. В настоящий момент у нас принято говорить «антибактериальная химиотерапия», говоря о лечении инфекций, и «противоопухолевая химиотерапия». Ну, это русская терминология, вообще существует некоторая разница в терминологии нашей, отечественной, и терминологии англоязычной. За границей термином «онколог» - «oncologist» в Европе, в Японии, в США называют именно химиотерапевта. Oncologist – это врач, который даёт противоопухолевое лекарство. Если быть более точным, они говорят: «medical oncologist», т.е. «лекарственный онколог», или «radiation oncologist» - «радиолог». А хирурги-онкологи у них – просто «surgeon». Я вот однажды общался с коллегами из-за границы и говорю: я вот онколог. Они на меня посмотрели: мы хирурги, чего ты к нам пришёл-то, собственно говоря? Я потом объяснил, что мы онкологами называем всех специалистов, которые занимаются… - хирургов… Ну вот у них и термин «рак» немножко по-другому применяется: в англоязычной литературе словом «рак» - «cancer» называется любая злокачественная опухоль, а в русской медицинской терминологии словом «cancer» называется только только эпителиальная злокачественная опухоль, а мезенхимальная – это саркомы. Ну тут тоже нужно просто знать пределы употребления того или иного термина. Но сейчас мы будет говорить о «medical oncology».
Как всё началось: началось всё с Первой мировой войны, с реки Ипр, когда союзников атаковали горчичным газом, который потом назвали ипритом. Часть солдат погибла, часть получила тяжёлое отравление и выжила, и они потом долго лежали по госпиталям, страдая от тяжёлых последствий газовой атаки. Им делали анализы крови и обнаружили, что у пострадавших от горчичного газа, «mustard gas» - «горчичный», его производные потом назвали «мустаргены», наблюдается тяжёлая депрессия кроветворной системы, у них было очень низкое производство лейкоцитов, белых клеток, тромбоцитов, красных, и это изучали-изучали, они очень страдали от угнетенного иммунитета, от кровотечений эти бедные солдаты страдали, от повышенной восприимчивости к инфекциям, у них были тяжёлые инфекционные заболевания, многие потом умерли от отдалённых последствий, даже от угнетения иммунитета. Но вот запомнили: после применения иприта есть угнетение кроветворной системы.
В 1943 году конвой американских кораблей подходил к городу Бари в Италии – вот если итальянский «сапог» себе представить, то над каблуком на пятке есть город Бари на побережье прямо. Город знаменит, там много всяких достоинств архитектурных и исторических, там, кстати, покоятся мощи святителя Николая Мирликийского, который Николай Угодник. Конвой американских кораблей подходил к Бари, и его атаковала эскадрилья «Люфтваффе», под бомбы попал транспортный корабль «Джон Харвей», в трюмах которого было 70 тонн иприта, горчичного газа. Это была военная тайна, экипаж не знал, что они везут иприт. Корабль вспыхнул, и экипаж получил страшное отравление газом, много моряков погибло, часть была поднята и эвакуирована в американские госпитали.
Д.Ю. Потом эти же люди будут искать химическое оружие в Сирии, имея такой замечательный опыт. Так, и что? А … - всё вылилось, не вылилось, или только ... ?
Сергей Поликарпов. Не знаю точно. Ну, 70 тонн в Средиземном море – не так много, иприт нестойкий газ, ничего там уже не осталось давным-давно. 2 американских учёных из Йельского университета – Луис Гудман и Альфред Гилман стали изучать этих солдат и пострадавших, скажем так, в химическом инциденте. Это, конечно, не была химическая атака – немцы не сбрасывали химических бомб, они пострадали от собственного оружия. И они обнаружили, что… подтвердили, уже 30 лет прошло с тех пор, как были первые наблюдения, они провели массу более точных наблюдений, взяли также биопсию костного мозга, и они обнаружили угнетение ростков, т.е. ростковых клеток в костном мозге, которые, собственно, и являются кроветворной системой. И многим из них, тем, кто это понимал, пришла в голову идея, что если азотистый иприт угнетает продукцию лейкоцитов у здоровых людей, значит, его можно использовать для терапии лейкозов. Лейкозы – это была идеальная модель изучения лекарственной терапии. Что такое лейкоз – это злокачественная опухоль, которая называется системной, т.е. опухолевого очага нет. Все злокачественные опухоли делятся на опухоли со´лидные, т.е. буквально твёрдые, значит, есть опухолевый очаг в том или ином органе, а есть опухоли системные, где опухолевые клетки, патологические клетки рассеяны по всей кроветворной либо лимфатической системе конкретного человека. Так вот, лейкозы – это системная злокачественная опухоль. Онкологи сейчас не занимаются лейкозами, лейкозами занимаются гематологи, это выделилось в отдельную специальность, там очень много специфики. И азотистый иприт, мустаргены различные, стали использовать для лечения этих больных. Поначалу была масса неудач – действительно, лейкоциты снижались у этих больных, но токсичность горчичного газа и его производных была ужасная совершенно, и добивались ремиссии на несколько недель, может быть, несколько месяцев, потом болезнь возвращалась, и больные все гибли, и при этом токсические эффекты были ужасные, и ничего поделать не могли. На самом деле, путём, наверное, полувековых лабораторных работ с производными иприта в итоге появились его эффективные лекарственные аналоги – циклофосфан, там, и различные мустаргены, которые до сих пор используются в химиотерапии злокачественных опухолей, значительно менее токсичные и эффективные, но поначалу, когда начали работать с мустаргенами, не получалось ничего, и тут вот это было правильное понимание, но оно завело в такой обрубок – раз, и ничего не получилось.
Настоящую же революцию и двери в химиотерапию открыли 2 великих эмигранта: в 40-е годы медицинская промышленность в США и в Европе была в значительной степени ориентирована на лечение различного рода анемий, т.е. синдромов, связанных со снижением нормальных цифр гемоглобина в крови, а основным видом анемии является железодефицитная анемия, т.е. тут всё очень просто – кормишь человека препаратами железа ну или там некими продуктами питания: называют гречку, печень, говядину, гранаты и всё остальное. Ну конечно, у железодефицитной анемии много причин, она довольно-таки легко лечится. Потом обнаружили, что есть анемия, которая при нормальном содержании железа тем не менее не поддаётся никаким лекарствам, эту анемию назвали злокачественной, или пернициозной, и потом было показано, что она связана с недостатком витамина В12, цианкобаламина, и многие фармакологические компании, «Eli Lilly», например, знаменитая компания американская, она сделала препараты В12, и научились лечить В12-дефицитную анемию. А потом обнаружили, что есть ещё одна форма злокачественной анемии, которая не зависит ни от железа, ни от В12, а от чего она зависит, неизвестно, и больше всего этой анемии в Индии. И ряд британских исследователей, которые занимались с ними и пытались понять её причины, в последующем обнаружили, что эта анемия связана с недостатком фолиевой кислоты. Фолиевая кислота – это специальный белок, витамин, который ответственен за синтез ДНК, и когда фолиевой кислоты наблюдается дефицит, снижается синтез ДНК, и кроветворная система не с клетки в достаточном количестве. Фолиевую кислоту научились скоро вырабатывать, синтезировать на фармакологических предприятиях и использовать её для лечения. Синтезом фолиевой кислоты занимался индийский фармаколог по фамилии Суббарао. Он учился в Дели, потом он сбежал в Штаты от нищеты и разрухи, устроился в небольшую фармакологическую компанию. Был он нелюдимый амбициозный человек, сидел в крошечной каморке и занимался различными заданиями от своего руководства. Он получил фолиевую кислоту, были сделаны лекарственные формы фолиевой кислоты. У него интересное имя – Йеллапрагада, его никто из американцев выговорить не мог, и его звали просто Йелла. Вот, Йелла Суббарао – я буду как американец говорить, получил очень много аналогов фолиевой кислоты, т.е. неудачных, скажем так, молекулярных копий. И вскоре он выяснил, что если давать правильно синтезированную фолиевую кислоту, то продукция клеток крови повышается, а если давать неправильно сделанный, кривой, «битый» аналог, то ничего лекарственного не происходит, почему – ну, грубо говоря, кривая копия прицепляется к рецептору, который существует на клетке, рецептор блокируется для нормальной фолиевой кислоты, и в итоге никакого стимулирующего лекарственного эффекта не происходит. Суббарао дружил с ещё одним эмигрантом, которого звали Сидни Фарбер родился в 1903 году в семье эмигрантов из Польши, но тогда, как говорил Довлатов, «русские и поляки – одно и то же, они все говорят на идиш».
Д.Ю. Тонко!
Сергей Поликарпов. Он был, по-моему, 4-ым ребёнком в семье с 13-ю детьми, как многие представители польско-еврейской интеллигенции, был очень одарённым человеком. Семья жила бедно, для того, чтобы учиться в школе и колледже, подросток Сидни играл на улице на скрипке – зарабатывал себе грошики и оплачивал сам себе учёбу. Отец очень стимулировал детей к получению образования, приносил учебники, пытался понять, кто к чему склонен. Сидни Фарбер оказался очень склонен к медицине, кроме того что он был талантливым музыкантом, но он не смог в 20-е годы поступить в медицинский колледж, потому что в тот момент в США существовала такая полуофициальная политика антисемитизма, и на престижные специальности евреев старались не брать вообще. Хирурги, белая кость – это все были такая новая английская янковская аристократия, конечно. Он поехал учиться в Германию, закончил медицинский факультет в одном из германских университетов и вернулся уже только доучиваться в США. Здесь он столкнулся с ещё одним дискриминационным препятствием – его не взяли терапевтом, и он был вынужден в Бостоне устроиться в детский госпиталь патологоанатомом, его брали только патологоанатомом. Он, как патологоанатом, делал лабораторные исследования анализа крови, мазки брал и, естественно, выполнял свою работу патолога. Работал долго, работа его была невыносимой, потому что в детском бостонском госпитале собирались маленькие дети, больные острыми лимфобластными лейкозами. И еженедельная рутинная практика у Сидни Фарбера была такова: поступает 5-летний ребёнок, скажем, ему приносят анализ крови, он там глядит в микроскоп и видит в 1 мл крови не 9 тысяч лейкоцитов, а полмиллиона лейкоцитов. Проходит 10-12 дней, и тело ему привозят на вскрытие. И так из недели в неделю. На Фарбера никто не обращал внимания, и с этими больными ничего не могли поделать, они приезжали, эти дети, их обследовали, ставили диагноз, один раз переливали кровь, потом хоронили, а у него были альфа и омега этой трагедии – первый диагноз он ставил и потом он просто зашивал тело этого ребёночка на аутопсии. Он называл это «disheartening duty» - «обязанность, которая вырывает мне сердце», и он пытался придумать как-то лечить, хотя он не был, собственно говоря, клиницистом, он был патологоанатомом. Он подружился с Суббарао и поначалу он взял у Суббарао препараты фолиевой кислоты, которая стимулирует синтез кровяных телец. Он дал детям фолиевую кислоту и получил буквально через пару дней только ухудшение течения заболевания – дети умерли мгновенно, ну естественно – фолиевая кислота ещё стимулировала опухолевый рост. И тогда Йелла синтезировал антагонист фолиевой кислоты, т.е., собственно говоря, это кривая копия фолиевой кислоты, но она блокирует рецепторы фолиевой кислоты и не даёт стимулирующему эффекту развиться, который назывался аминоптерин. Прислал он ему его в почтовой просто посылке. К нему поступил мальчик 5-летний с кровотечением, лихорадкой, набухшими лимфоузлами, с синяками на коже, в полузабытьи, и Фарбер на свой страх и риск стал ему давать аминоптерин. Через несколько дней он получил фантастический результат – болезнь стала отступать, количество лейкоцитов в крови упало в 10 раз, мальчик стал чувствовать себя гораздо лучше, и он начал лечить детей дальше. У него набралась группа, по-моему, из почти двух десятков детей, которые не умерли через неделю – это было невозможным результатом. Он опубликовал свою первую работу, и все на него жадно набросились, хотя, конечно, руководство больницы поначалу его долгое время третировало, они считали, что с этими детьми заниматься вообще не надо, они обречены, а он с ними возится и возится, возится и возится. И он даже на свои деньги нанимал себе ассистентов и персонал, чтобы возиться, потому что руководство говорило: мы не будем платить … Над ним очень грубо смеялись коллеги, говорили, что ты патолог, твоё дело вскрывать своих больных, а он коллегам так же зло отвечал, что я для вас для всех приготовил по полведра бальзамического раствора – вот так вот они общались: типа, забальзамирую, если что. И в итоге он набрал большую группу детей, которые у него жили по полгода и больше. Это было просто совершенно невозможно, настолько это было хорошо. Конечно, у большинства из этих несчастных детишек через 4-5-6 месяцев болезнь возвращалась, причём она уже была нечувствительна к аминоптерину. Мы говорили, что есть такое понятие – опухолевая прогрессия, т.е. раковые клетки видоизменяются в процессе жизни, и первый клон, т.е. первая группа раковых клеток может быть чувствительна к определённому химическому веществу, а второй клон может быть нечувствителен. Когда первый клон погибает, второй начинает пролиферировать. И вот вторую атаку лейкоза Сидни Фарберу у большинства своих первых больных победить не удалось, но тем не менее, дверь была открыта, и было понятно, что можно синтезировать вещества, вот эту группу антифолатов назвали антиметаболитами, которыми можно подавлять опухолевый рост. И тогда, конечно, все кинулись искать. И вот, кстати, Суббарао, который сделал аминоптерин, он изобрёл и второе лекарство, синтезировал второй лекарственный препарат – меркаптопурин, чуть-чуть попозже расскажу.
Судьба Фарбера в целом сложилась совершенно неожиданно – он преодолел вот это унижение заштатного, никому не нужного патолога, он преодолел унижение, насмешки и даже административное преследование, когда он начинал делать первые свои работы по лечению, но когда у него получилось, он проявил выдающиеся организационные способности. Сидни Фарбер познакомился с дамой, которую звали Мэри Ласкер. Это была очень богатая женщина, тоже из новоанглийской аристократии, янковской. Мэри Ласкер всю жизнь занималась общественными благотворительными проектами, она знала весь Капитолий, Конгресс, всех нужных людей, как куда пройти, она устраивала приёмы, рауты, вечеринки, принимала весь цвет общества, она могла и в суд пойти, и к Генеральному прокурору, и написать президенту – она всё могла, а энергия и стремление создавать общественные благотворительные проекты у неё была огромная просто. Когда она узнала про то, что Синди Фарбер стал лечить детей… ну конечно, смотреть на это просто невозможно, вообще в педиатрической онкологии работать – это просто невозможно, я вам скажу, сердце разрывается. И она сформировала даже группу сторонников, их потом назвали ласкеритами – она Ласкер, они ласкериты, и они провели потрясающую совершенно общественную кампанию, они даже нашли символ для этой кампании – они нашли мальчика, которого звали Эйнар Густафссон, которого Фарбер вылечил от лейкоза, но т.к. никакой американец не мог выговорить «Эйнар Густаффсон», он шведский, наверное, был какой-то там этот самый, тем более запомнить, они для публичной акции, для пиар-акции переименовали его в Джимми. Они сделали радиопередачу и публичную в СМИ кампанию, называлась «Помогите Джимми». Мальчик лежал в больнице, они ему сказали: «Эйнар, ты – Джимми», потому что каждый американец знал, что соседского мальчишку зовут Джимми. Густафссон маленький, ему было 5 лет, он был большим поклонником бейсбола, я уж не помню, какая там бейсбольная нью-йоркская команда в полном составе вместе с капитаном, эти победители Суперкубка пришли к нему в больничную палату – вы представляете, что это значит для ребёнка? Они подарили ему форму, бейсболку, мяч бейсбольный – это всё в прямом эфире по радио передавалось, они вместе с этим больным мальчиком спели гимн бейсбольной команды. Потом Мэри Ласкер или кто-то из нанятых радиоведущих рассказывал о том, что дети болеют лейкозом, и нужно лекарство для этого, нужны исследования, и они запустили национальную кампанию по сбору средств. Собрали они фантастические суммы, если не ошибаюсь, они собрали почти 20 млн. долларов. Самые простые американцы приносили по 3 доллара сбрасывались, потому что они сборщиков этих благотворительных пожертвований поставили везде. Мэри Ласкер атаковала Капитолий, атаковала Сенат, атаковала администрацию президента – всех. Она устраивала вечера благотворителей, она собирала деньги, приходили и солидные мужчины в сюртуках, дамы в страусиных перьях, они устраивали благотворительные аукционы оставляли сотни тысяч долларов сборов. В итоге если до этого о раке и злокачественных образованиях в США не говорили, это была чуть ли не запретная тема – это стало темой, которая обсуждалась каждый день в любом источнике информации. Правительство, Трумэн тогда там, по-моему, участвовал, они подписали законопроект о выделении колоссальных средств на развитие онкологии и химиотерапии. Сидни Фарбер построил педиатрическую онкологическую клинику на собранные деньги и стал ею руководить. Кстати, он сам болел раком толстой кишки, его соперировали и вывели колостому, т.е. противоестественный задний проход, и он полжизни прожил с колостомой, пряча … под рубашкой, и об этом никто не знал. Он был очень мужественный и энергичный человек.
Исследования продолжались, и в итоге большое количество химиотерапевтов, которые постоянно присоединялись к этой программе, находили всё больше и больше лекарственных препаратов, и терапия лейкозов потом распространилась на терапию других опухолей. Йелло Суббарао ещё изобрёл один препарат, который назывался меркаптопурин. Этот препарат исследовали два химиотерапевта – Рой Герц, это был янки, и Мин Чу Ли, китаец. Мин Чу Ли в 1947 году бежал от Мао, его семью расстреляли, он правильно бежал в Штаты, ну и конечно, эмигранту приходилось жёсткий отбор проходить, прежде чем куда-либо пробиться, он работал в лаборатории и вместе со своим руководителем Роем Герцем проводил эксперименты по химиотерапии при такой редкой-редкой форме опухоли, которая называется хориокарцинома – это злокачественная опухоль матки, происходящая из зачатков плаценты. Протекает она крайне злокачественно, протекает редко, люди тогда умирали от неё все просто, и она бурно метастазирует, метастазы в лёгких появляются, кровотечения, сепсис, и просто сгорали люди, как факелы от хориогонадной карциномы матки. У неё есть опухолевый лабораторный маркёр – хориогонадный гормон человека (ХГЧ), и его можно определить в крови, и если ХГЧ там есть, то как правило это показатель либо хориогонадной карциномы матки у женщины, либо некоторых опухолей яичек у мужчин. И Мин Чи Ли возился с этими абсолютно безнадёжными людьми, никто этим не интересовался, ему, правда, немного помогал Рой Герц, и Йелло Суббарао прислал ему меркаптопурин, новый препарат, который он недавно синтезировал. В общем, один эмигрант снабжал остальных своими разработками, делалось всё это совершенно неофициально, конечно, никаких современных там норм, этических комитетов, допусков ко всему – это были обречённые больные, делай, что хочешь. Всё равно им только доски сушили и всё, и хоронили этих людей.
К Мин Чу Ли поступила больная, это было в 1956 году, у неё была хориогонадная карцинома матки и множественные метастатические тени в лёгких, она харкала кровью фонтаном и умирала. Мин Чу Ли стал лечить её меркаптопурином, стал давать ей меркаптопурин. Эффект был потрясающий – через несколько дней у неё прекратилось кровохарканье, потом у неё упала температура, состояние стало улучшаться стремительно, и через какой-то срок лечения меркаптопурином на рентгеновском снимке исчезли тени метастазов из лёгких. Это была просто фантастика!
Первая работа его с Роем Герцем была опубликована, и он сразу стал знаменитым. Мин Чу Ли, ну Ли – это фамилия, он пошёл дальше, он был гениальным клиницистом. Он понимал, что если клинически определяемые признаки опухоли исчезают, но сохраняется лабораторный показатель, т.е. ХГЧ в крови повышен, больных надо продолжать лечить. Он считал, что это лабораторный предвестник рецидива, болезнь не полностью ушла, она ещё оставила свой след в лабораторных анализах, хотя мы не видим опухоли, но она может вернуться. А другие его коллеги считали, что нужно меркаптопурином лечить только тогда, когда есть клинические признаки опухоли. И Мин Чу Ли на свой страх и риск продолжал терапию меркаптопурином у больных до тех пор, пока у них лабораторный показатель ХГЧ не падал до нормы. Из-за этого он был жесточайшим образом подвергнут административным взысканиям со стороны руководства клиники, где он работал, и его уволили. Они сказали, что он занимается безосновательными экспериментами на людях, подвергли тяжёлому остракизму и экзекуции и уволили. Он уехал. Он долго время был безработным, потом перебрался в другую клинику, а потом его коллеги доказали, что он был абсолютно прав, и больных этой опухолью нужно лечить меркаптопурином до тех пор, пока уровень ХГЧ не падает до нормы. Его восстановили в должности, но хорошие отношения он уже не смог восстановить с этими людьми, и потом он уехал на Тайвань, хотя его вклад, в общем-то, сравним с вкладом Сидни Фарбера.
В последующем, конечно, Конгресс США выделил колоссальные деньги на исследование лекарственных препаратов, масса фармакологический компаний занималась ими. Сидни Фарбер прожил очень долгую жизнь, он был великим организатором как лабораторных, так и клинических исследований, институт его… А кстати, мальчик Джимми дожил до старости.
Д.Ю. Здорово!
Сергей Поликарпов. Его нашли, привезли в институт, где он лежал, приговорённый к смерти. Он уже был взрослый, крепкий человек, с трудом нашли, и он с огромным удивлением ходил по институту детской онкологии и гематологии Сидни Фарбера и рассказывал потом, что когда я там лежал, я привык, что в палатах, а там были окна в коридоры, идёшь по коридору, и там в палатах каждый день закрывали шторы – там был заведён такой порядок: когда ребёнок агонизировал перед смертью, шторы закрывали, чтобы из коридора не было видно. А потом проходило время, санитары аккуратно выносили этот свёрток небольшой бумажный, а врач выносил пакет с игрушками и детскими вещами и отдавал родителям. И Джимми этот Густафссон, он говорит – прошёлся, он ходил по этому отделению, 40 лет он там не был или 50, он уже был взрослый мужчина, и он говорит: я не вижу закрытых штор.
Это цитотоксическая химиотерапия, я сейчас уже быстро закончу. Суть такова: мы уничтожаем метаболизм, мы уничтожаем репликацию ДНК. При этом, естественно, страдают все клетки всех тканей, но опухолевые клетки страдают больше, поэтому наша задача выдержать такую дозу, чтобы здоровые ткани выдержали токсическое действие, не пострадали необратимо, а опухолевые клетки погибли. И почти век, ну меньше, конечно, ну по крайней мере полвека, вся химиотерапия – это были цитостатики, антибиотики. Молекулярно-генетические исследования позволили химиотерапию современную перевести на совершенно другой уровень, на совершенно другие принципы. Было обнаружено, что существуют определённые белки-маркёры опухоли, которые можно с помощью молекулярно-генетических исследований идентифицировать. Вот раньше, помните, мы говорили, что, например, рак молочной железы или рак простаты не гормональнозависимы? Значит, можно дать в случае рака молочной железы ингибиторы эстрогенов – тамоксифен, такой препарат, его ветеринары изобрели, и будет замедляться рост рака молочной железы. В случае рака простаты у мужчин можно провести химическую кастрацию, т.е. назначить антиандрогены, и тоже… Ну вот это гормональная терапия, не цитотоксическая. Но начались молекулярно-генетические исследования, и первым опухолевым белком, рецептором, был белок, который назвали «нью», записывается не как «новый», а как «NEU», от слова «нервный». Этот белок идентифицировали, а потом в ряде опухолей нашли ещё один рецептор – «HER-2 NEU», на современном жаргоне он не очень прилично звучит, но на самом деле «HER» - это английская аббревиатура гормона эпидермального роста, а «2» - это второй. И когда обнаружили вот этот рецептор на опухолевых клетках, то смогли вот к этой замочной скважине, которая на мембране клетки расположена, смогли подобрать ключик. Препарат назывался герцептин.
Д.Ю. Не слышал такого.
Сергей Поликарпов. И началась новая эра химиотерапии – это та эра, которую пророчествовал Пауль Эрлих, когда он говорил, что есть токсин и антитоксин, есть антиген и антитело, и он говорил, что к каждой замочной скважине можно подобрать ключик. Так вот, современные лекарственные препараты носят характер антитела, они специфически подобраны так, чтобы сцепиться с мембраной конкретной молекулы, раковой опухолевой молекулы, блокировать её рост и заставить её уничтожиться с помощью иммунной системы либо так. И первый препарат – это был герцептин, потом их появилось большое количество всевозможных лекарств. Герцептин широко использовался для лечения рака молочной железы, и используется для лечения рака молочной железы, но тут есть одно очень важное обстоятельство: если в опухоли присутствует вот этот белок, а он не у всех есть тогда герцептин эффективен, а если в раке молочной железы нет вот этого маркёра «HER-2 NEU», то нет смысла и назначать герцептин.
В последующем, наверное, сейчас уже полсотни, а может быть, больше различных вот этих моноклональных антител предложено для терапии различных форм рака – это называют сейчас «таргетная терапия». Это очень важное понятие: эти лекарства не атакуют все клетки всех тканей…
Д.Ю. Бьют в цель, да?
Сергей Поликарпов. Они атакуют только ту клетку… Это можно сравнить с ведением современных боевых действий – должен прийти наводчик с целеуказателем и нарисовать: вот это цель. И тогда управляемый снаряд, получая сигнал от целеуказателя, должен прийти точно в ту точку, в которой поставлен радиоэлектронный флажок либо ещё что-то. Так вот, современные исследования в области лекарственной терапии опухолей направлены на то, чтобы обнаруживать маркёры целей и точно, как по ниточке, управляемый снаряд подвести моноклональное антитело, которое свяжется точно с этой молекулой. Очень много различных препаратов есть, которые широко применяются в современной медицине. Для некоторых опухолей, например, для гастроинтестинальных стромальных опухолей, для рака молочной железы, для рака почки, ряда других просто золотые находки, уже терапия даже сейчас, в последние десятилетия изменилась настолько, что мы можем получать такие результаты, которые 20 лет назад были немыслимы. Они, конечно, безумно дороги, но мы понимаем, почему они дороги – потому что бэкграунд этот, который прошёл, их получения: 50 лет исследований… Я вот помню, я не помню, на какую-то программу в Рокфеллеровской клинике – получение какого-то химического вещества или рецептора – 152 млн. долларов было, например, затрачено, просто чтобы получить какое-то химическое вещество. Вот выделено 152 млн. долларов, люди работали 2 года, получили это химическое вещество. Для чего оно нужно, не знаю, но 152 млн.долларов уже есть. И затраченные средства, которые сейчас вот на молекулярно-генетические, иммунологические и фармакологические исследования, они, конечно, исчисляются, наверное, триллионами, уже триллионами.
Д.Ю. Очень дорого, да.
Сергей Поликарпов. Но все эти лекарства чем больше живут в практике, чем больше живут в производстве, тем больше дешевеют. В первые 10 лет они запредельно дороги, потом они стремительно дешевеют, я думаю, на порядки дешевеют. Ну конечно, они в моей работе – Сутент, Элоксатин – они непривычны к тому, чему я учился. Герцептин, Гливек, Бевацизумаб – такие названия, они у меня ассоциируются с литературными героями. Я вот, например, считаю, что Сутент – это герой из Одесских рассказов Бабеля, а Элоксатин – это, конечно, из Энеиды, это спутник Энея. Глевек – я придумал, что это булочник из Дюма, а Бевацизумаб – это орк толкиеновский.
Д.Ю. Больным-то хоть не рассказываете такое, нет?
Сергей Поликарпов. Нет. Да, страшная тайна, страшная! Хочу сказать, что история современной онкологии имеет блестящие примеры успехов и неудач, и многие из этих примеров – это широко известные люди, которые всем известны, и многие судачат. На самом деле большинство онкологических больных, которые болели, лечились и выздоровели, они держат это в секрете. Пример – Сидни Фарбер, например. Никто не знал, что он болел раком прямой кишки и был оперирован, и у него была выведена… Никто не знал, что Рональд Рейган болел точно так же и полжизни провёл с колостомой – он руководил страной.
Д.Ю. Что это такое?
Сергей Поликарпов. Противоестественный задний проход – кишка выведена вбок, он испражнялся в калоприёмник, в мешочек. Он был ловкий красивый парень, прекрасно прятал это под костюмом, ездил верхом и прыгал с парашютом, был президентом, и никто не знал.
Д.Ю. Запах?
Сергей Поликарпов. Никакого абсолютно - дезодорация полная, вообще понять невозможно. Если человек при вас не разделся на пляже либо в бассейне, вы этого никогда не узнаете. И конечно, количество больных, которые вылечились, огромно. Женщины, естественно, удалённые груди прячут под внешними протезами, большинство удалённых внутренних органов тоже очень хорошо прячется, и масса других неудобств тоже. Очень много людей, которые выздоровели, которые живут среди нас, их миллионы. В настоящий момент каждый четвёртый белый, ну, европеец, скажем так, я не владею статистикой по азиатам и африканцам, раз в жизни заболевает злокачественной опухолью. Каждый четвёртый во всех развитых странах мира, включая Россию, это вторая по встречаемости причина смерти, первая – сердечно-сосудистые заболевания. Даже травмы ушли уже, позади свалились, а инфекционные болезни, которые 100 лет назад убивали половину населения – всякие чума, оспа, тиф и всё остальное – мы уже практически забыли про это.
Д.Ю. Говорят, это на нас остались эти прививки от оспы, а больше уже не делают?
Сергей Поликарпов. Делают, всё делают.
Д.Ю. Выглядит просто не так, да?
Сергей Поликарпов. Да. Ну вот один из таких известных очень персонажей, героев, я бы сказал, известных людей, который выздоровел в ситуации, которая 50 лет назад считалась бы просто быстрым и мучительным приговором, был известный спортсмен-велогонщик Лэнс Армстронг, 7-краный чемпион «Тур де Франс». В 25-летнем возрасте, когда он был ещё начинающим спортсменом, это было в 1996 году, ему поставили диагноз «злокачественная опухоль яичка», у него был рак яичка, смешанная опухоль, если я не ошибаюсь, герминогенная и семинома, и у него были обнаружен метастазы в лёгкие и в головной мозг.
Д.Ю. Обалдеть!
Сергей Поликарпов. У него не было медицинской страховки – он продал машину легковую, у него был «Порше». Он говорил: я продал машину, мне нужно было платить за лечение. Ему удалили первичную опухоль, сперму он сдал в банк, чтобы потом родить ребёнка. Ему провели химиотерапию, потом его соперировали нейрохирурги, удалили метастазы из головного мозга, потом ему опять провели химиотерапию, и он надёжно выздоровел. Потом он продолжил заниматься спортом и 7 раз выиграл «Тур де Франс».
Д.Ю. Монстр какой-то просто!
Сергей Поликарпов. У него есть замечательная книжка, называется «Моя победа над раком и в «Тур да Франс»», её лет 10 назад перевели на русский язык, и она была здесь в Москве, я ей держал в руках – это очень и очень интересный рассказ о том, как это было.
Д.Ю. Даже не знал.
Сергей Поликарпов. Практически о нём никто ничего не знает, все помнят его победы блестящие на трассе, в се помнят, как его лишили всех титулов в связи с обвинениями в применении запрещённых препаратов. Ну, с моей точки зрения, это бессовестно и бесчеловечно: человек пережил тяжелейшую химиотерапию, несколько операций, вылечился от генерализованной формы рака, и ему какие-то претензии предъявляют. Он прославил и свою страну – он американец, и свой спорт, и мужество и стремление к победе, а с ним так обошлись.
Ну, мы все знаем, что Стив Джобс умер от злокачественной опухоли. Немножко расскажу про это: Стив Джобс заболел злокачественной опухолью поджелудочной железы в то время, когда у него были все возможности успешно преодолеть болезнь. Он родился в 1955 году, ему сейчас было бы 62 года. В октябре 2003 года, когда он был ещё молодым человеком, ему не было 50 лет, он периодически наблюдался у уролога – у него были камни в почках, ну, песочек выходил и камни, и ему сделали компьютерную томографию по поводу почечной колики, его прихватило немножко, и на КТ в головке поджелудочной железы обнаружили небольшую опухоль размером буквально около 1 см, совсем маленькая опухоль. Уролог пригласил лучевого диагноста, потом хирурга-онколога, и ему выполнили биопсию этой опухоли иголочкой, и биопсия показала, что у него нейроэндокринный рак поджелудочной железы. Кто-то говорил, что у него инсулинома – у него не было инсулиномы поджелудочной железы, это вот совершенно чётко, это отдельная немножко штучка, но вот у него был нейроэндокринный рак поджелудочной железы. С точки зрения прогноза – это просто моя специальность – это рак, который с очень хорошим … результатом лечится хирургически. У него были прекрасные шансы на момент диагноза согласиться на радикальную операцию, которую ему тут же предложили, и после этого он мог бы жить ещё до 100 лет. Но Стив Джобс категорически отказался от лечения, у него было своё представление о здоровье – он перешёл на строго вегетарианскую диету, иглоукалывание, стал пить травки всякие, морковный сок, разные средства из интернета и стал посещать медиума какой-то там тибетской клиники здоровья в Калифорнии. Он ни в какие Гималаи и в Тибет не ездил, он сидел дома. И так прошёл почти год, он упорствовал, отказывался от лечения и занимался, конечно… не хочу давать публичного определения тому, чем он занимался. В 2004 году, через год, ему сделали компьютерную томографию, и обнаружили, что опухоль значительно увеличилась в размерах – ну конечно, он её кормил витаминами. Его оперировали в 2004 году, это было 31 июля в Стэнфорде, замечательный американский хирург его оперировал, ему сделали удаление, удалили ему головку поджелудочной железы, ПДР – панкреатодуоденальную резекцию, но на момент операции, т.е. через год после диагноза, во время ревизии интероперационной у него было обнаружено 3 метастатических очага в печени. За год он нарастил себе 3 метастазы в печени. После этого ему, естественно, назначили полихимиотерапию, в 2005 году ему исполнилось 50, он очень хотел дожить до 50-ти, у него была… Но вот он, конечно, очень странно себя, с моей точки зрения, вёл, потому что он одно время начал философствовать о смысле жизни, о неизбежности смерти, о том, что, видя себя перед лицом смерти, нужно быть очень терпеливым и добрым с людьми, но характер его, как говорят сотрудники, он и был-то непростой, характер в компании стал ещё жёстче – он требовал и подчас унижал и третировал сотрудников, будучи смертельно больным, ещё большое – справиться не мог. Состояние его постоянно ухудшалось, он похудел на 20 кг, сильные боли начались, и в 2009 году, через 2 года после операции, было понятно, что печень его постепенно заполняется метастазами, и здоровой печёночной ткани не остаётся. Он настаивал на том, чтобы ему пересадили печень, денег у него было – он мог заплатить хоть за полёт на Марс и за операцию на Марсе. Он потребовал себе пересадку печени. Его поставили в лист ожидания, ждали донорский орган. В 2009 году в ДТП погиб мотоциклист, печень, подобранную по системе HLA ему подобрали – там специальная система маркёров есть, которая показывает совместимость … с системой тканей, он вылетел в Мемфис, в Мемфисе это всё происходило, и ему пересадили печень. Во время… С пересадкой тоже опоздали. На момент удаления его больной печени и пересадки донорской опухолевые метастазы уже были в отдаленных местах брюшной полости, в тазу, везде. Уже была перитонеальная диссеминация, как мы говорим. Он очень долго лежал в больнице, тяжело протекал послеоперационный период – 3 месяца. И потом у него была ещё одна мечта – он очень хотел дожить до 2010 года, чтоб присутствовать на выпускном экзамене у своего любимого сына. Он дожил, и в январе 2011 года тяжёлое бурное прогрессирование, новые метастазы, и он уже полуживой фактически, не контактный с окружающим миром, полгода жизни провёл, и умер он в октябре 2011 года. Но пример очень показательный: при всех возможностях современной онкологии, вот мы видим, т.е. все хирургические процедуры, пересадка печени безопасная, лечили его, подбирали ему самые лучшие химиотерапевтические препараты, у него было там проведено индивидуальное молекулярно-генетическое типирование опухоли, пытались подбирать ему моноклональные антитела, иммунотерапию пытались подбирать. Весь арсенал современной онкологии был за огромные деньги, конечно, это были миллионы долларов потрачены на его лечение, но неразумный, совершенно нерациональный отказ от лечения и задержка на год – поезд нельзя остановить, поезд идёт, мы можем, что хотите, себе думать, а поезд идёт.
Повторю, что злокачественная опухоль поражает каждого четвёртого белого человека в современный момент. Мы должны смотреть на правду жизни прямо, спокойно, потому что болезни «войдут без стука, почти без звука», и наше общество должно быть к этому готово, и я вот хочу слова Сидни Фарбера, знаменитого химиотерапевта, вспомнить: почему Сидни Фарбер добился таких успехов после своих пионерских работ – он считал, что большая наука делается только в условиях большой публичности. Он был абсолютно прав. Он и его друзья – Мэри Ласкер и многие остальные, добившись огромной публичности онкологической науки, онкологических исследований США, они сделали необходимость финансирования онкологических исследований просто данностью. Специалисты говорят, что помимо того, что Конгресс, правительство выделяли колоссальные бюджетные средства, помимо того, что в Штатах нашлось огромное количество состоятельных меценатов, благотворителей и спонсоров, которые огромные деньги выдавали на может быть и непонятные для них, ну на каком-то уровне понятные, но тем не менее, на благое дело, на какие-то исследовательские проекты. Даже простые американские люди, как та вот евангельская вдова последнюю лепту свою приносила, какие-то доллары, 2-3 доллара бросали в кружку, когда они поддерживали этого больного мальчика Джимми. Общенациональная кампания позволила мобилизовать огромные средства для развития медицинской науки и онкологии в т.ч. Один мой товарищ поехал в Северную Каролину в город со смешным названием, сигаретный город, называется Уинстон-Сейлем, два названия, столица Сев.Каролины. Он был хирург, и он поехал на стажировку в клинику. Он пришёл: красивое здание, мраморный холл, лестница, ковры, бронза и висит портрет такой в красивой раме – джентльмен такой седовласый, очень красиво: воротничок, манишка, сюртук – поясной такой парадный портрет салонный, и медная полированная табличка, а на ней написано: «Донор». Мой товарищ из Москвы приехал, говорит: что это такое? А ему объясняют, что донор – это благотворитель, это человек, на деньги которого вся вот эта клиника построена. Он это всё построил и подарил своему любимому американскому народу, сказал: ребята, лечитесь, вот вам клиника. А я со спокойной душой отправлюсь заканчивать свои дела. Ну, у нас тоже так будет.
Д.Ю. Замечательные люди, да. Те, кто трудится, всем спасибо, кто помер – земля пухом. Увы, не всех успели спасти. Чрезвычайно познавательно, Сергей Аркадьевич, чрезвычайно! Одна досада – что в общем и целом всё это происходит не у нас, как-то мы не дотягиваем.
Сергей Поликарпов. Нет, ну почему – как бы ни хотели, непроницаемых границ нет. То, что нам принесли великие учителя, европейские и американские, мы всё это знаем, всё это впитываем, тем более сейчас, когда средства электронной информации не позволяют скрыть ничего. Точно так же, как мы пользуемся здесь и в Германии одними и теми же «Мерседесами», здесь и в Америке одними и теми же «Эпплами-Макинтошами», мы пользуемся одними и теми же лекарственными препаратами, потому что за нас сделаны исследования, за нас проведены клинические испытания, за нас налажено производство…
Д.Ю. Только пользуйся, да?
Сергей Поликарпов. Только пользуйся. Мы не живём на необитаемом острове, на который ничего не поступает, просто нужно всё изучать, делать своё и идти дальше. Поле непаханое, горизонта не видно.
Д.Ю. А какой совет мы дадим поклонникам Стива Джобса – что надо делать в таком случае?
Сергей Поликарпов. Нужно слушать разумные советы специалистов.
Д.Ю. Не медитировать и не переходить на вегетарианскую еду. Только если рекомендуют специалисты.
Сергей Поликарпов. Конечно. Вообще нужно слушать специалистов, разумные советы специалистов.
Д.Ю. Спасибо, Сергей Аркадьевич.
Сергей Поликарпов. Спасибо вам, Дмитрий Юрьевич.
Д.Ю. Про что в следующий раз?
Сергей Поликарпов. Пока не скажу, я подумаю.
Д.Ю. Правильно! А на сегодня всё. До новых встреч.
Новости
VIP
